1.什么肠化生?我们常说的肠化生(或肠化),是指胃黏膜肠上皮化生。在胃黏膜的炎症损伤后,经治疗可能会完全修复,也可能修复不完全,由肠上皮黏膜取代胃黏膜,属于异常增殖,认为其是从慢性胃炎、萎缩到异型增生、胃癌的级联反应过程的中间阶段,是胃的癌前病变。因此受到我们的重视。2.肠化生是萎缩吗?目前仍有不少医院的胃镜(病理)报告中出现“慢性浅表性(非萎缩)胃炎伴肠化生”的结论。事实上,肠化生是萎缩的一种类型,为什么会出现上述结论,源于1996年新悉尼系统对萎缩的定义,当时把萎缩定义为“腺体的丧失”,即腺体的数量减少了,而肠化生是肠腺替代胃腺,腺体的数量可以没有明显变化,2002年国际权威的病理学家的一个自由组织——萎缩联谊会更新了对萎缩的定义,明确“萎缩是胃固有腺体的丧失”,因此,肠化生也是萎缩的一种,因为胃腺数量减少了,这种萎缩也称之为“化生性萎缩”。3.肠化生还有不同类型是怎么回事?肠化生根据不同的组织特征可以分为不同的类型,称为肠化分型,包括:完全型化生(又可分为完全型小肠化生和完全型大肠化生)和不完全型化生(又分为不完全型小肠化生和不完全型大肠化生),这些需要通过特殊的染色技术来区分。留心的患者可以在病理报告中发现有AB-PAS、HID-AB的阳性(+)或者阴性(-),这些就是来准确区分肠化分型的。具体来说:完全型小肠化生:PAS-,AB+,HID-;完全型大肠化生:PAS-,AB+,HID+;不完全型小肠化生:PAS+,AB+,HID-;不完全型大肠化生:PAS+,AB+,HID+。4.肠化分型什么意义?传统的观点认为,在肠化的上述亚型中,小肠型化生(无论完全或不完全)以及完全型大肠化生无明显癌前病变的意义,而不完全型大肠化生发生胃癌的危险性增高。因此,肠化分型曾经相当风行。然而,近年来越来越多的研究发现这种分型对预测胃癌的价值有限,由大肠型化生进展到癌的报道很罕见,而且,肠化多是混合型,活检的块数越多,越容易见到大肠型化生,因此,更强调肠化分布的范围,即肠化的范围越大,发生胃癌的危险性越高。5.肠化生能逆转吗?不少学者认为肠化生不可逆转。但从临床实际来看,肠化生至少部分可以逆转,由于肠化生常常是不均匀分布的,的确很难确定治疗后消失的肠化生是前一次活检显示为肠化生的活检部位,研究也很难实施,因此目前为止,没有好的研究来支持这一结论。相信随着内镜设备和研究的深入,我们会知道哪些肠化可以逆转,哪些不能逆转,后者可能需要更长时间的随访。6.有针对肠化生的特效中药吗?中医药被广泛推荐于肠化生的治疗,即使常怀有偏见的西医也常如此。但目前为止,没有特效的中药及复方或中成药,仍需实行个体化的治疗方案。结语:肠化生属于癌前病变,目前还有很多未知领域,因此,定期复查至关重要。虽然缺乏足够的研究证据,但实践证明,中医药对逆转部分肠化生有效。发生肠化生的患者采用中医药治疗是积极且务实的选择。
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烧心和反流是反流性食管炎(胃食管反流病)最常见的典型症状,其他常见症状还有胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等,此外还可伴随食管外症状,包括咳嗽、咽喉 症状、哮喘和牙蚀症等。这些常给患者带来很多困扰,是患者就诊主要原因。现已证实一些饮食和生活方式的调整对减轻反流性食管炎症状有一定效果。一些饮食可以通过不同的机制诱发反流性食管炎或加重症状,如巧克力、咖啡(含或不含咖啡因)、茶、碳酸饮料、番茄类食品、柑橘(橘子、橙子、柚子)、洋葱、薄荷、醋酸,以及高脂、高糖饮食等,应注意避免食用。需要注意的是,上述食物并非对每一个反流性食管炎患者都有影响,如果进食后无明显加重,仍可以继续食用。改变生活方式是反流性食管炎治疗的一部分,目前临床常用的改善生活方式的建议包括:减轻体重对超重和肥胖的患者有价值;抬高床头15厘米(而不是垫高枕头)对夜间出现的反流可能有效,但可能会影响睡眠;其他还包括戒烟、停止过量饮酒、避免睡前(2~3小时)进食(可以饮水),也应该避免餐后平卧。另外一些药物可以通过降低食管下括约肌压力或者引起黏膜损伤诱发反流性食管炎,较常见的如治疗哮喘、高血压病的一些药物,安眠药、黄体酮(部分避孕药)、部分安眠药、阿仑膦酸钠、阿司匹林、铁剂、部分止痛药、氯化钾片等,反流性食管炎患者在使用时应告知医生,是否停服上述药物应有医生权衡后决定。
与生鲜牛奶相比,酸奶的免疫原性和乳糖含量明显降低,容易被消化和吸收,含有丰富的乳酸菌等益生菌,在肠道疾病患者中广泛应用,但迄今为止,我们对肠道菌群本身的多样性和复杂性认识还不充分,一些实践显示酸奶对于部分IBD患者可能是有益的。酸奶分为常温储存酸奶和低温储存酸奶。相对而言,需要低温存储的酸奶含有较少或无添加剂和防腐剂。有些酸奶因为在制备过程中去除了乳糖,也适用于对乳糖不耐受的IBD患者。有些酸奶因为添加食用单糖较少甚至不添加食用单糖,适用于有高血糖或者糖尿病的IBD患者。有些酸奶还添加了膳食纤维,膳食纤维会明显促进肠道蠕动并增加大便量,可能诱发或加重腹痛、腹泻,因此,活动期IBD患者尤其是腹痛、腹泻明显时不宜食用富含膳食纤维的酸奶;而缓解期IBD患者,特别是有大便干结甚至有便秘患者,则可选用。大多数都标明了乳酸菌含量,但事实上乳酸菌进入人的胃内,由于胃酸的作用,并不能活着进入肠道。即便有少量活菌进入,相比肠道庞大的菌群影响微乎其微。因此,活菌数量不是选择酸奶的可靠参数。由于酸奶总体安全,患者根据服用后症状是否改善来选择是较为合理的。另外选购酸奶时,要注意区分酸奶和乳酸饮料或含乳酸杆菌饮料。酸乳饮料或乳酸杆菌饮料是牛奶加酸乳或乳酸菌以及水、糖、香精、酸味剂调制而成的,蛋白质含量只有1.0%左右,其成分和功能与酸奶有很大的差别,不是真正的酸奶。真正的酸奶蛋白质含量在3.0%左右,根据说明书上蛋白质含量一项,就可以简单把它们与酸奶区别开来。IBD患者喝酸奶时应该注意以下事项:1. 一般来说,缓解期和轻度活动期IBD患者可以喝酸奶,重度活动期IBD患者则不宜喝。2. 需要低温保存的酸奶应该放置到常温时再喝,中医学认为,过食生冷会损伤脾的阳气,而脾气虚、脾阳虚在IBD的发病中有重要作用,因此,不宜过量食用低温酸奶。3. 合并糖尿病的IBD患者应选用无糖酸奶;对乳糖不耐受的IBD患者应选择无乳糖酸奶。4. 酸奶宜餐后喝,避免空腹喝。5. 如果患者有肠道狭窄(CD患者多见),避免选择含有燕麦、果粒等富含膳食纤维的酸奶。
导语:饮食宜忌是患者及其家属最关心的问题之一,到底哪些食物可能是有害的、哪些则可能是安全的或有益的饮食宜忌是炎症性肠病(IBD)患者及其家属最关心的问题之一。研究表明,环境因素(包括饮食)可能在IBD的发病机制和炎症中发挥重要作用,饮食疗法可以促进克罗恩病(CD)的缓解,特定的饮食成分也与溃疡性结肠炎(UC)的爆发有关。到底哪些食物可能是有害的、哪些则可能是有益的或安全的,现结合《国际IBD研究组织的饮食指南》和《中国炎症性肠病饮食管理专家建议》等简介如下:1. 米和面食米汤及粥易于消化和吸收,对消化道具有良好的调节作用。米汤及粥(包括鱼片粥、肉片粥等)不仅能够减少活动期CD患者肠道的消化和吸收负担,而且还因为低免疫原性和少渣,对伴有肠道狭窄和/或穿透性病变的IBD患者有治疗作用。面食品种多样,多易于消化和吸收。但部分人可能对面食中麸质蛋白过敏(儿童更常见),而IBD患者通常免疫功能过激,更容易产生过敏反应。因此,IBD患者应该留意自己是否对面食中的麸质蛋白过敏,如果对麸质蛋白过敏,则不能食用面食,建议由专业医师或营养师指导饮食。2. 水果和蔬菜水果和蔬菜是一组不同的食物,通常都富含膳食纤维。纤维在人的小肠中是不被消化的,但大多数是由结肠内的细菌酶发酵的,可溶性纤维通常比不可溶性纤维更快。发酵产生短链脂肪酸(SCFA)可以作为结肠上皮的碳和能量来源。活动期IBD患者可能会出现SCFA的减少。膳食纤维的过度限制导致更多的细菌消耗结肠粘液,这可能会导致炎症。国际IBD研究组织的饮食指南建议,在CD患者,谨慎地适量至大量食用水果和蔬菜。对于有症状或显著纤维狭窄疾病的患者,应限制不溶性纤维(如芹菜、果皮、干豆类、根茎类素菜)的摄入。在UC患者,没有足够的证据建议改变或限制水果和蔬菜的摄入。对于活动期IBD患者,特别是CD患者,进食水果会加重腹痛和腹泻,建议宜少吃或不吃水果,尤其是不要生吃水果。对于缓解期IBD,则可适度增加水果和蔬菜,进食的种类和数量因人而异,以大便为成型软便且能够顺畅排出为准。如大便烂,应减少,如果大便较硬或干结,则宜增加。由于肠道炎症导致患者消化和吸收功能下降,而且还可能伴有腹痛和腹泻等肠道刺激症状,最好将水果去皮去籽,细嚼慢咽,或者新鲜水果榨汁后饮用。可溶性纤维包括苹果、胡萝卜、柑橘类水果等,蔬菜可用去皮去籽、切丝、煮烂等方式减少食物中的纤维含量。中医认为苹果具有收敛作用,对腹泻可能有益,甚至可致便秘。对大便干结或者有肠道狭窄或者穿透性病变的患者,则宜少吃或者不吃。3. 红肉、加工肉、家禽和鸡蛋猪、牛、羊肉等红肉的代表,已有研究表明,红肉摄入与UC发病率或恶化之间的关联。因此,UC患者应减少红肉和加工肉的摄入。但在CD患者这些产品作为蛋白质来源,适量食用是安全的,没有必要限制。由于肠道结构和功能存在不同程度障碍、消化和吸收功能受损,以少量多餐方式进食肉汤或肉羹为宜。缓解期则可酌情适量进食,不宜过量。无论是活动期还是缓解期,IBD患者都要避免进食没有熟透的肉制品,后者具有较强的免疫原性,而且难以消化。羊肉、狗肉性温燥,可能诱发或者加重IBD患者病情,特别是部分湿热明显的患者。因此,IBD患者宜谨慎食用。猪肝含有丰富的铁,缺铁性贫血的IBD患者适量多吃猪肝促进贫血的恢复。对于IBD患者,尤其是活动期IBD患者,鸡蛋以做成蛋羹食用为宜,不仅营养丰富,而且便于消化和吸收,粪渣也较少。但不宜生吃。4. 水产品海鲜和河鲜通常具有不同程度的免疫原性,尤其是海鲜,即使是熟的海鲜也有一定的免疫原性。无论是活动期还是缓解期,IBD患者禁食鱼生这一类生海鲜和河鲜。活动期患者可适量食用熟的河鲜,尤其是鱼汤及清蒸的河鲜,海鲜则不宜食用。缓解期可酌情适量食用熟的河鲜,海鲜仍应谨慎食用。5. 乳制品乳制品包括各种各样的天然和加工食品,由于加工、脂肪含量和食品添加剂的不同,不同产品之间的差异可能很大。虽然有研究显示乳制品摄入量与CD或UC发病之间没有统计学意义上的显著趋势。但基于生鲜牛奶具有较强的免疫原性,而IBD患者本身就免疫功能过激,具有强烈免疫原性食物理论上更容易激活肠道免疫系统,诱发或者加重炎症。IBD患者尤其是活动期患者不宜喝生鲜牛奶。缓解期可谨慎地酌情尝试生鲜牛奶。其他生鲜奶,如羊奶、驼奶等,其生物及理化特点与生鲜牛奶相似。考虑到潜在的感染风险,所有IBD患者应避免饮用未经巴氏消毒的牛奶。酸奶的免疫原性和乳糖含量明显降低,含有丰富的乳酸杆菌等益生菌,容易被消化和吸收,对于IBD患者可能是有益的。
质子泵抑制剂(PPIs),包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑和艾普拉唑等,通过抑制胃壁细胞上的氢-钾ATP酶来阻断由各种原因所致胃壁细胞泌酸的共同及最终环节,进而强效而持久地抑制胃酸分泌。PPIs 是目前抑酸作用最强的药物之一,广泛应用于消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道出血和卓-艾综合征(又称“胃泌素瘤”)等酸相关性疾病以及应激性溃疡的临床治疗和预防。一些患者出现服用足量PPI后效果不佳可能与时间有关,PPI只能与积极分泌酸的质子泵结合,而质子泵活性由进食激活,因此,肠溶PPI在餐前给药时控制胃内pH值最好。如每天一次服药,则早餐前30-60分钟服,如每天两次服药,则应在早餐和晚餐前30-60分钟服。不建议在睡前给药,这比餐前给药抑酸效果差。右旋兰索拉唑是一种双延迟释放PPI,无论用餐时间如何,在pH控制方面似乎都有类似的效果,因此,餐前餐后服均可。
1.服药时间服药时间应根据病人的病情和药物的作用来决定,一般在餐后1小时左右服。一些特殊情况如下:(1)餐前服:一般在餐前30~60分钟服药,用于滋补身体的补益中药最好是在餐前服用,特别是早晨空腹时服,这样有利于滋补成份的吸收。一般来说,治疗病位在下的,如肝肾虚损或腰以下的疾病或者肠道疾病,宜在餐前服药,以使药性容易下达。(2)餐后服:一般在餐后30分钟左右服药,健胃消食药或对胃肠有刺激的汤药宜餐后服用为好,治疗外感疾病的汤药也宜餐后服用。一般来说,治疗病位在上的,如头面、心肺胸膈、胃脘以上的病症,选择餐后服用,毒性较大的药,也宜在餐后服用,避免因吸收太快而发生毒副作用。(3)空腹服:润肠药、驱虫药、滋补药,均宜早晨空腹服用。一般来说,用于治疗四肢血脉病的药物也宜空腹服。(4)睡前服:安神的药物宜临睡前服用,一般在睡前15~30分钟服用。此外,急重病服药应不拘时间,尽快服药或频服(每隔1~2小时服一次)。幼儿或呕吐病人因为服用药物有困难则可以分多次服完。服用清热解表药后,避风,并观察有无出汗和体温的变化。调经药应在经前服用。总之,服中药的时间要根据病情和药物的性质来定,以尽量发挥药物的防治作用,减少不良反应为原则。2.服用方法服用中药一般应将煎煮2次的中药液体合并,混匀后分为2份或3份,分别于早晚或早中晚服用。但根据病清,有的一天只服一次,有的一天需服几次,有的又可以煎汤来代替茶饮。一般来说,病情缓和者可每日口服2~3次;而病情较重、较急者,每隔4小时左右服药一次,夜晚也不停止,或遵医嘱,以使药力持续,有利于更快地发挥治疗作用。具体服用方法介绍如下:(1)温服:一般药物均宜温服,药煎好后放一会儿,待其不冷不热时服。(2)热服:凡伤风感冒的药,宜趁热服下,以达到发汗的目的;祛寒活血的药也应趁热服。(3)冷服:在药液冷却后服,清热药、止吐药、解毒药,一般宜冷服。(4)顿服:是指药性峻烈的小剂量汤药,要一次服完,目的在于使药物在不伤正气的情况下,集中药力,发挥其最大效应,如通便、通络止痛药等。(5)频服:凡咽喉或呕吐病患者,宜采用频服的方法,多次缓缓服下,能使汤药充分接触患部,较快见效。此外,使用峻烈药或毒性药时,宜从小量开始,逐渐加量,见效后要立即停药,不可过量,以免发生中毒和损伤人体正气。总之,应根据病情、病位、病性和药物的特点来决定不同的服用方法。汗后要注意避风,注意休息,避免劳累,不然可能会影响治疗的效果。3.关于机煎中药(代煎中药)中药煎煮机是一种带有电控装置的全封闭微压容器,利用水煎沸及其产生的蒸汽一次性使药物的成份充分地煎出,一般情况下,机煎中药都是包装在医用塑胶袋中,包装过程也在全封闭无菌状态下进行。这种袋装药液抗挤压、不易破损。每包药液可在常温下保存10天左右,冷藏可以储存更长时间,无论居家还是外出携带都很方便。服药时,只需将药包放进热水内浸泡约5~10分钟即可饮用。微波炉加热后的机煎袋装中药不会影响药效的发挥,可以放心服用。如出现药物明显浑浊、塑料袋鼓胀等异常,可能是药物变质,则不应再服用。4.服药的忌口与药后调护服用中药期间,饮食方面应注意忌食生、冷、油腻、辛辣的食品。一般患热性疾病者忌辛、辣、油腻及不容易消化的食物和烟酒等;寒性疾病忌食生冷食物;黄疸、过敏性疾病、痛疽及某些皮肤病忌食鱼、虾等腥膻食物及刺激性食物;补血药忌饮茶等。很多病人都容易忽略服药后的调养和护理,其实服药后的调养和护理也很重要,它不仅直接影响着药效,而且关系到病体的康复。避免情绪大幅波动,影响机体的运化和调整;一般服用治疗伤风感冒等解表药时,服药后应服用热粥一碗,以达到服药后微微出汗为最佳效果。服用泻下通便药后,应注意饮食,不宜进食油腻以及难消化的食物,以免影响脾胃的正常功能。以上是服用中药汤剂的一般注意事项,如有特殊情况或服药后不适,应咨询医生,及时就诊。
炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种特殊的慢性肠道炎症性疾病,主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn’s disease,CD)。多数IBD患者起病较年轻,约50%患者初诊年龄<35岁,25%在诊断IBD后首次面临生育的问题。IBD患者因为反复腹泻,或应用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物,生活质量下降,容易出现焦虑情绪,对于能否顺利妊娠、妊娠是否会导致疾病加重或以复发及胎儿发育是否健康等问题,患者及其家庭常深感担忧。现根据北京协和医院消化科主任钱家鸣教授讲课整理如下:1. 我能顺利怀孕吗?影响IBD生育的主要因素有年龄、营养状况、疾病活动度以及外科手术。UC患者及非活动性CD患者可以正常生育,但是活动性CD患者的生育能力有所下降。女性IBD患者的不孕率为8~12%,与普通女性相似。UC患者行回肠储袋肛管吻合术(IPAA)后,不孕率明显升高;重度活动期或术后的CD患者不孕率也会升高。活动期IBD患者早产、低出生体重儿和死胎风险均有所增加,但缓解期IBD患者妊娠风险与正常人群一致,IBD不增加畸胎风险。疾病活动是IBD患者妊娠的最大危险因素。近年来,IBD对男性患者生育力的影响也受到关注。目前尚无证据表明IBD影响男性的生育能力。有研究发现柳氮磺吡啶(SASP)可逆性降低精子活力,引起精子缺乏或形态异常(与其中的磺胺吡啶成分有关),导致生育能力下降。服用SASP的男性,60%罹患无精症或精子缺乏,但停用SASP后,患者可恢复至治疗前的状态。精子的平均寿命约120天,备孕前停用SASP或改用5-ASA(如美沙拉嗪)>4个月,可得到纠正。IBD患者子女数少于正常人群,可能与其害怕怀孕、节育等因素有关,未必是疾病本身影响。IBD患者与非IBD患者受孕机会均等,患者应对其生育能力持乐观态度,妊娠前积极采取措施,控制疾病活动,达到病情的临床缓解,掌握好妊娠时机是关键。建议IBD患者妊娠前3~6月咨询专科医生进行相关评估,了解相关知识,为妊娠做好准备。活动性或复杂性IBD的妊娠女性,推荐其就诊于具有高危产科经验的医生,建议由消化科医生在妊娠期间全程管理。上海交大医学院附属仁济医院有处理相关疾病的丰富经验,值得推荐的医院。2.怀孕会导致IBD加重或复发吗?妊娠期和非妊娠期IBD妇女复发率相似,也就是说妊娠不增加IBD复发。妊娠对UC的影响主要取决于妊娠前UC是否处于活动状态,一般情况下妊娠不影响UC疾病病程。妊娠对UC的影响主要取决于妊娠前UC是否处于活动状态,一般情况下妊娠不影响UC疾病病程。孕期UC病情轻重与受孕时疾病是否活动有关,受孕时疾病若处于活动期,孕期仍处于活动状态,如不进行有效治疗,病情则会恶化。约有1/3非活动性UC及2/3活动性UC妇女,于孕期内或分娩后病情加重。CD本身不因妊娠而加重,但妊娠可能因为CD病情加重而受到影响。妊娠前控制好疾病活动度,将有利于取得一个比较好的妊娠结局。妊娠前疾病处于活动期的女性中,约2/3的患者在妊娠期病情继续处于活动期,妊娠后仍处于活动期;妊娠前处于缓解期,妊娠后一般也处于缓解期。妊娠前疾病处于静止期,妊娠期间CD的复发率为9%~39%,与非孕期妇女大致相同。孕期疾病活动的患者,其病情恶化、无变化及病情好转各占1/3。CD孕妇产后并不致疾病恶化,约15%产后复发,但一般较轻微,且较容易控制,提示了妊娠不增加CD恶化的风险,疾病活动期妊娠,病情可能会出现加重,但妊娠不是CD病情加重的诱因。对于计划妊娠的妇女,最重要的是关注疾病活动度,病情恶化未必与妊娠直接相关。建议IBD妇女在疾病缓解期妊娠较好。3.怀孕期间能继续吃药吗?妊娠期间使用药物常常给患者带来顾虑,在治疗IBD的常用药物中,美沙拉嗪、柳氮磺吡啶、糖皮质激素、硫唑嘌呤、抗TNF均属于低风险药物,不能随意停用。但甲氨蝶呤、沙利度胺均应禁用。如妊娠期间疾病活动,应遵循积极控制病情的原则。应该摒弃保孩子而延缓治疗的错误认识。4.我的孩子会得这个病吗?IBD有一定的遗传倾向,IBD患者的后代患IBD的风险是普通人群的4-8倍,UC患者一级亲属患IBD的比率为2%,CD患者一级亲属患IBD的比率为3~5%,若父母双方均为IBD患者,其子女患病率可高达30%。虽然家族史是IBD的重要预测因素,但IBD不是单纯的遗传性疾病,IBD患者是可以生育的,不应该放弃生育。5.我该如何选择分娩的方式?病情控制稳定的无并发症患者选择分娩方式同一般人群,但CD患者避免会阴侧切,有肛周活动病变的CD患者避免阴道分娩,IPPA患者经阴道分娩可能损伤肛门括约肌,影响储袋功能,其具体分娩方式由产科医生联合消化科医生讨论后选择。6.用药会影响哺乳吗?哺乳期用药同妊娠期,常用药物中的低风险药物:美沙拉嗪、柳氮磺吡啶、糖皮质激素、硫唑嘌呤、6-MP、抗TNF等均可应用。
汤药是中医临床治疗疾病的主要形式,其煎煮质量的好坏直接影响药物治病的疗效和用药安全。中药在煎煮过程中要发生两种变化:一是药物有效成份的溶出;二是药物中各种生理活性成份进行化合反应。因此,汤剂的煎制方法有许多特殊的讲究。李时珍明确指出“凡服汤药,虽品物专精,修治如法,而煎药者鲁莽造次,水火不良,火候失度,则药亦无功”。可见合理煎煮方能充分地发挥药物的作用,取得更好的临床疗效。中药的煎煮是多方面的,主要包括以下几个方面:一、清洗:中草药大都是生药,在出售之前一般都进行了必要的加工(称之为饮片),煎煮之前通常没有必要淘洗。少数中药饮片可能还有泥沙等,可在浸泡前迅速用冷水漂洗一下,切勿浸泡冲洗,以防易溶于水的糖、苷类成分水解流失,还有炮炙添加的酒、醋、蜂蜜等有效成份大量丢失,从而影响疗效。二、煎药器具:煎药器具以砂锅为好,因为砂锅的材质稳定不会与药物成份发生化学反应,导热均匀,热力缓和,锅周保温性好,水分蒸发小,这也是自古沿用至今的原因之一,但砂锅孔隙较多,易“串味”,且易破碎。此外,也可选用搪瓷锅、不锈钢锅和玻璃煎器,具有抗酸耐碱的性能,可以避免与中药成份发生反应,大量制备时多选用。铜、铁、铝质煎器虽传热快但化学性质不稳定,易氧化,在煎煮药时能与中药中多种成份发生化学反应而影响质量,不是理想的煎药用具。三、浸泡时间与水温中药饮片一般都是干燥品,煎前适当用水浸泡既有利于有效成份的充分溶出,又可缩短煎煮时间,节省能源,还能避免因煎煮时间过长,导致有效成份散失或破坏过多。多数药物宜用冷水浸泡。不能直接加热水浸泡中药或冷水煎熬,这种方法极不可取。浸泡中药绝对不能用沸水浸泡,因为中药大多是干品,是含有淀粉、蛋白质的植物类,有效成份以结晶、无定型沉淀存在于药物细胞内,生物的外层组织细胞,如果骤然受热,会立即皱缩、凝固,蛋白质凝固、淀粉糊化,阻碍了水分透入到药材的组织细胞中去,蛋白质在细胞壁上形成一层不可逆的变性层,使组织内部的药物成分难以析出,影响药物有效成分的渗出、溶解。—些具有硬壳的果实或种子类药物,如荔枝核、桔核、带壳苡仁、金樱子、栀子、莱菔子等,煎前应打碎,以便更好地煎出有效成分。中药入煎前一般浸泡30~60分钟左右,时间长短应视配方中的药物组成而定。若以花、叶、细茎类质地疏松和轻浮的植物药为主的,浸泡30分钟左右即可入煎;而以生长多年的植物块根、根茎、种子、果实为主,质地坚硬的,应浸泡60分钟左右方可入煎;凡是矿物、动物、蚧壳类药材,浸泡时间需更长一些,这样可湿润药材,能使其充分澎胀,药材变湿变软,更多的有效成份才会煎出。夏秋炎热季节,中药浸泡时间不宜过长,以免发酵变质;而在冬春寒冷季节,多数中药浸泡时间则可长一些。中药饮片煎前浸泡既有利于有效成份的充分溶出,又可缩短煎煮时间,避免因煎煮时间过长,导致部分有效成份耗损、破坏过多。至于用水温度,一般含挥发油、苷类药物及维生素类的药物如薄荷、羌活、解表药等,以冷浸短煎为宜,以免长时间煎煮有效成份会随着水蒸汽而挥发;含淀粉、蛋白质等一些成份丰富的药物如天花粉、山药、茯苓等则宜用温水(40℃左右)浸泡,使水分缓缓渗入药材组织内部疏松膨胀,形成良好的溶出环境,有效成份易于煎出。对于复杂的中药处方来说,宜着重考虑绝大多数药物的性质,采用冷浸的方式。四、用水煎药用水必须无异味、洁净澄清,含矿物质及杂质少。一般来说,凡人们在生活上可作饮用的水都可用来煎煮中药。一般可用清澈的泉水、河水及自来水,井水则须选择水质较好的。水最好采用经过净化和软化的饮用水,以减少杂质混入,防止水中钙、镁等离子与药材成份发生沉淀反应、不过夜的凉开水最好,因为自来水市经过氯处理过的,含有氯,经过沸腾后氯离子减少,降低了毒性。加水多少:按理论推算,加水量应为饮片吸水量、煎煮过程中蒸发量及煎煮后所需药液量的总和。虽然实际操作时加水很难做到十分精确,但应根据饮片质地疏密、吸水性能及煎煮时间长短确定加水多少。水的用量一般为:第一遍煎煮(头煎)时为药材量的 5~8 倍,或将饮片适当加压后,液面淹没过饮片(摊平后)约2厘米为宜。头煎结束后,将药汁滤出,重新加水至高出药平面约0.5~1厘米(最好不冷水,用热水,因为加冷水会使原来已经膨胀疏松的药材组织发生皱缩,降低了有效成分的煎出,降低了疗效)。继续武火煎煮至沸腾后改为文火煎煮15~20分钟即可(二煎)。质地坚硬、粘稠,或需久煎的药物加水量可比一般药物略多,质地疏松,或有效成份容易挥发,煎煮时间较短的药物,则液面淹没药物即可。一般如果方中草、花、叶类药物较多,吸水量较大,煎煮前应补充加水,可以多放一点水。五、方法 1、煎煮中药应注意火候与煎煮时间火候指火力大小与火势急慢(大火、急火称武火,小火、慢火为文火)。一般未沸前用武火,沸后用文火保持微沸状态,以免药汁溢出或过快熬干,减慢水份蒸发同药物的性质和质地,有利于有效成份的溶出至于火候和时间的控制,则主要取决于不在煎煮过程中,尽量少开锅盖,以免药味挥发。 2、煎煮次数与方法中药煎煮一般要煎煮2~3次,通常应煎两次。煎煮次数太少,提取不完全,药材损夫大;煎煮次数太多,不仅耗工和燃料,而且煎出液中杂质增多。一般而言,一副中药在煎煮两次后所含的有效成份已大为降低,故以煎煮两遍为佳。但对于药量较大的处方,在两次煎煮后可能存留的有效成份较多,可再煎第三遍,以节约中药资源,同时在一定程度上可提高疗效。因为煎药时药物有效成份首先会溶解在进入药材组织的水液中,然后再扩散到药材外部的水液中:到药材内外溶液的浓度达到平衡时,因渗透压平衡,有效成份就不再溶出了:这时,只有将药液滤出,重新加水煎煮,有效成份才能继续溶出。一般先用急火煮沸,水沸后计算煎煮时间,一般为头煎20~30分钟,二煎10~20分钟。用于治疗感冒的解表中药或清热药宜用武火,时间宜短,煮沸时间为10~20分钟即可,并趁热服用。用于治疗体虚的滋补中药以3次为宜,头煎为40~50分钟,二煎为20~30分钟,三煎为10~20分钟。有效成份不易煎出的矿物类、骨角类、贝壳类、甲壳类药及补益药,一般宜文火久煎,使有效成份充分溶出。以上煎煮过程中需要经常搅拌。煎煮好的中药要趁热滤出,免得有效成份沉淀在药渣上;如果不小心把药物煮干煮焦了,则此药不能服用,因为此时产生很多有毒物质,服用对身体有害。3、滤取药液,煎煮榨渣取汁汤剂煎完后应榨渣取汁。因为一般药物加水煎煎煮后都会吸附一定药液。其次主药液中的有效成份可能被药渣再吸附。如药渣不经压榨取汁就抛弃,会造成有效成份损失,尤其是一些遇高热有效成份容易损失而不宜久煎或煎两次的药物,药渣中所含有效成份所占比例会更大,榨渣取汁的意义就更大。一般在最后一次煎煮时,趁热将药液滤出后,要将药渣用双层纱布包好,绞取药渣内剩余药液。有研究表明绞取药渣内的药液可增加药液成份的15%~25%。药液煎取量需根据病人的病情、年龄等具体情况决定,一般成人每剂中药煎取200~300毫升,学龄期儿童200毫升,婴幼儿100毫升为宜。一般按一日2次服用,也就是说,成人每次服100~150毫升,学龄期儿童 100 毫升,婴幼儿50毫升为宜。特殊情况应遵医嘱。六、特殊中药的处理一般饮片可以同时入煎,但部分药物因其性质、性能及临床用途不同,所需煎煮时间不同。有的还需作特殊处理,甚至同一药物因煎煮时间不同,其性能与临床应用也存在差异。医师会在处方中注明,药房在配药时会另包并加以说明。煎制汤剂应予注意。 1、先煎:(1)矿物类、贝壳类、甲壳类、骨类、化石类药物的质地坚硬,这些药物的有效成份在短时间内很难煎煮出来,因此要单独先煎。包括:矿物类药物,如石膏、代赭石、赤石脂等;贝壳类药物,如牡蛎、石决明、生龙骨;甲壳类药物,如龟板、鳌甲、穿山甲等; (2)还有一些毒性较大的药物,如川乌、附子、草乌等,通过长时间的煎煮可以降低毒性作用,久煎后的水解产物才能起到治疗作用,使其应用更为安全。 (3)有些植物类药,虽然质地柔软,但因有效成份及组织结构的关系,却需先煎才有效,如麻黄、石斛、绞股蓝等,皆应先煮沸,吹去浮沫,然后纳入他药。绞股蓝只有久煎或高温煎煮才有效,而不少使用者常常泡茶饮,是不能将其有效成分泡出的。 2、后下:在其它药煎煮以后,停火前的5~10分钟时再将其纳入(煎沸 5~10 分钟即可),叫后下。花、叶类以及一些气味芳香含挥发性成份多的药材,如薄荷、香薷、青蒿、肉桂、荆芥、细辛、豆蔻、草豆蔻、木香、砂仁、沉香等久煮会致香气挥发,药性损失,故宜后下。部分根茎类有效成份煎煮时中药成份对热不稳定,久煎可破坏有效成分的药物亦应后下,如藏红花、生大黄、番泻叶、钩藤等,入药宜后下,以保证药物的有效成分充分发挥。3、包煎:有些中药需用纱布包起来煎,将某种药用纱布包起来,再和其它药一起煎。需要包煎的主要有以下几类:(1)细小种子类药物,如车前子、葶苈子、青葙子等,煎药时特别粘腻,如不包煎,容易粘锅,药汁也不容易滤除。(2)有些细粉性或质地较轻的药物,如蒲黄、青黛、海金沙、灶心土、滑石、五灵脂等,煎时容易漂浮于药液表面或沉淀锅底,不易充分和水接触,须包起来煎才能使有效成分充分煎出。(3)有些有绒毛的药物,如辛夷、旋覆花、枇杷叶等,如不包煎,煎煮后不易滤除,服后绒毛会刺激咽喉,引起咳嗽、呕吐等副作用。4、另煎兑入:有些贵重的药物,如人参、西洋参、鹿茸、海马、海龙、虫草、三七、羚羊角等可以另行煎煮,汁液直接兑入其它煎好的药液服用,以免同煎时煎出的有效成分被其他药物的药渣吸附,造成浪费。5、烊化:是指有些胶质性中药如阿胶、鹿角胶、龟胶等,或黏性易溶的药物如饴糖、蜂蜜,煎煮时容易与其它药物粘结成团块,或造成溶液胶体渗透压提高,不利于药物有效成份作用的溶出,影响整个药物的煎煮效果,或粘附锅底,容易熬焦,且浪费药材,不宜与其它一般药共煎,需要另放入容器内隔水炖化,或以少量水煮化,注意要勤搅拌,再兑入其他药物同服,或直接用煎好的药液溶化后服用。 6、泡服:一些用量少,而且药物中的有效成份易溶出的中药如番泻叶、胖大海等,不须煎煮,直接用开水浸泡后即可服用。7、冲服:一些难溶于水的药,某些粉末样的药物如琥珀粉、朱砂不宜煎煮,或某些较贵重的中药如三七粉、人参粉、羚羊角粉,液态药物如竹沥、姜汁等,可直接冲入煎取的药液中混匀服用,或直接用温水冲服,以避免药物损失。一些药物较为贵重而且用量又小,如牛黄、麝香、珍珠粉、琥珀、冬虫夏草、三七粉等,如果与其它药物一同煎煮,其药汁就会被别的药物吸附,从而影响药物的疗效。另外,还有一些药物如川贝母粉、三七粉,虽然不是贵重药,但研成细粉冲服,比加入其它药物一同煎煮后服用效果要好些。
脂肪肝已成为我国的第一大肝病目前,脂肪肝已经取代病毒性肝炎成为我国第一大肝病,而且发病率逐年上升,发病年龄也越来越小。在发达城市,如北京、上海、广州,成人脂肪肝的患病率超过了30%,高达75%的血清转氨酶(我们常说的肝功能)异常与脂肪肝有关。不良生活方式是主因现代化的工作环境,多坐少动的生活方式,高脂、高热量的饮食结构等不良生活方式与非酒精性脂肪肝的发生密切相关。吃得过多、过好,而动的越来越少,多坐多卧、少动懒惰,导致体内过剩的养分转化为脂肪,这些脂肪沉积于皮下时,表现为肥胖,沉积于肝脏就表现为脂肪肝。脂肪肝的危害常被忽视不少患者经常规体检做肝脏B超时才偶然发现脂肪肝,脂肪肝常症状轻微,很多人根本不重视,甚至压根不把它当作是病。实际上,我们常说的脂肪肝很多时候并不是一种独立的疾病,而是全身疾病累及肝脏的一种病理改变。在欧美,酒精是脂肪肝的主要原因之一,但在我国,脂肪肝与肥胖的关系更为密切,绝大多数患者并不饮酒,属于非酒精性脂肪肝。脂肪肝与肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、痛风、胆石症等常相伴出现。临床发现脂肪肝,也预示即将发生这些疾病。千万别忽视了脂肪肝的危害,和病毒性肝炎一样,如果长期得不到有效合理的治疗,一样会走上肝硬化甚至肝癌的不归路。单纯性脂肪肝进展缓慢,发生肝硬化的比例只有0.6%~3%;但若不及时治疗,肝细胞可逐渐发生肿胀、炎症浸润、变性坏死,发展为脂肪性肝炎,后者10~15年内肝硬化发生率可高达25%;近一半的老年患者发生肝硬化后5~7年出现并发症,包括肝癌!肥胖、代谢综合征、2型糖尿病患者风险更高!事实上,脂肪肝患者主要死因不是肝病,而是心血管疾病和恶性肿瘤(如结肠癌、胆囊癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌)。此外,我们的研究表明,脂肪变的肝脏对肝毒性损伤更加敏感,并可能增加日常用药的风险。不能以症状判断脂肪肝轻重大多数脂肪肝症状轻微,即使发生了脂肪性肝炎甚至肝硬化,都可以无明显症状,因此,患者不能单凭症状判断脂肪肝病情的轻重,一旦发现脂肪肝,应及时就诊,查明原因及可能并存的其他疾病,及时治疗。儿童脂肪肝的危害比成人脂肪肝更大,应更加重视。脂肪肝的治疗建议不少患者,片面追求转氨酶正常,服用一些降酶药物,而忽视生活方式的改变。饮食控制和适量运动是预防和治疗非酒精性脂肪肝的基石,除了按照医嘱治疗外,根本上是要靠自己“管住嘴,迈开腿”。治疗或预防脂肪肝需要合理饮食,控制食物摄入总量,少吃高脂肪、高热量食物,加强有氧运动,持之以恒,循行渐进。门诊常有一些患者,过分限制荤食或运动过度,导致营养障碍、关节肌肉劳损、精神不济,不仅不利于健康,也影响生活质量。因此,推荐脂肪肝患者,特别是伴有肥胖和糖尿病的患者到脂肪肝专病门诊就诊,以获得包括合理的饮食及运动处方在内的综合治疗方案,有症状的患者,也可以适当服用中药治疗。本文系柳涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。